2018年度城乡居民基本医疗保险政策解答（中）

上期“2018年度城乡居民基本医疗保险政策解答”共刊登了参保范围、筹资标准、登记缴费、待遇享受期、待遇标准共五个问题，本期医保服务台向大家介绍结算管理、肺结核病待遇、“儿童两病”待遇、儿童先心病待遇、异地就医管理共五个问题。

 

六、结算管理

 

（一） 联网结算

 

1. 参保人员居民基本医疗保险、大病保险医疗费用，实行联网刷卡结算，即时报销，个人只需承担应由本人负担的费用。对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，依次按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序结算医疗费用，并通过信息化手段实现“一站式”

 

2.  结算报销。

 

3.  已怀孕参保人员应于怀孕后12周内，由本人持居民身份证到现居住地或户籍地基层定点服务机构办理妊娠联网登记。因特殊原因不能联网办理的，应及时到参保所属区社保分中心办理；如委托他人办理的，还需出示代办人的居民身份证。办理妊娠登记后，发生的生育医疗费用实行联网刷卡，即时报销。

 

 

（二）垫付报销

 

1. 居民基本医疗保险和大病保险

 

参保人员因未即时联网结算产生的垫付医疗费用，居民基本医疗保险与居民大病保险一同申请报销。申请垫付医疗费用报销的受理时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。

 

（1）受理审核

 

以行政村和家庭为单位参保的人员凭相关材料到参保地所属乡镇（街道）劳服中心申报。以学校、托幼及福利机构为单位参保的人员由所在区学生医保服务中心或所在机构负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料等，每月到所在地区社保分中心申报。因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童，本市户籍的由所属乡镇（街道）劳服中心负责；非本市户籍的由所属区社保分中心负责，统一按照垫付报销流程办理报销手续。

 

（2） 费用支付

 

医疗保险经办机构通过代理支付的银行每月将审核报销金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇（街道）劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。

 

2. 居民生育保险

 

参保人员申报垫付医疗费前未办理生育登记的，应在申报医疗费的同时补办登记手续。乡镇（街道）劳服中心或区学生医保服务中心负责受理补办材料，汇集后报送至社保经办机构，社保经办机构应在规定时间内补办登记手续。

 

（1） 受理审核

 

以家庭或行政村组织参保的人员，在所属社区工作站或乡镇（街道）劳服中心申报垫付医药费；以院校组织参保的学生，到所在区学生医保服务中心或学校申报垫付医药费，学生医保服务中心或学校负责统一归集单据及相关材料、到所在地社保分中心录入信息、报送申报材料等工作。

 

（2）费用支付

 

社保经办机构按月将应支付金额划入居民（学生）社会保障卡银行账户。对暂未领取社会保障卡的，在办理垫付医疗费用申报手续时，应同时办理结算账户开立手续。

 

3. 意外伤害附加保险

 

（1） 报案

 

对于意外伤害或意外伤残的情况，应在5日内通过拨打服务电话或到受理网点现场办理等方式报案；对于参保人员意外死亡的，其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。学生儿童参保人员报案，可拨打服务电话4006596193，其他参保人员报案，可拨打服务电话4006596196。

 

（2） 申报

 

参保人一次治疗结束或意外死亡后，参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或法定继承人可以书面委托他人代为申报。

 

参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。参保人在规定时效内申请给付的，发生的后续治疗费用，纳入费用发生年度的意外伤害附加险给付范围。

 

（3） 理赔时限

 

参保人或法定继承人在申报给付后，经受托保险公司审核属于意外伤害给付范围的，一般应当自申报之日起，二十个工作日内完成资金赔付工作；对于需要查勘取证的复杂情形，应当在三十五个工作日内完成资金赔付工作。

 

经审核不属于意外险给付范围的，应当在审核完毕后三个工作日内，向参保人或法定继承人出具不予理赔通知书。

（4）伤病同治

 

参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害附加险给付，疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。其中，经诊断由癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的，所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

经受托商业保险机构审核不属于意外伤害附加险支付范围的，医疗保险经办机构应当及时受理申报，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用按规定审核支付。

 

（5）       异地意外伤害报销

 

参保人在异地发生的意外伤害医疗费用，按照我市基本医疗保险参保人员异地就医管理的有关规定，由意外伤害附加险资金给付。

 

七、肺结核病待遇

 

（一）  登记。对于经本市结核病定点医疗机构确诊的肺结核病参保患者，持本人身份证或户口本、社保卡，在肺结核定点医疗机构办理登记手续；异地居住参保患者在异地就医前，需持身份证或户口本、社保卡、居住地医院出具的相关证明，到参保地社保分中心办理结核病就医登记手续。一次登记有效期为一年。

 

 （二）   待遇水平。对于符合规定的参保患者，在享受基本门诊待遇的同时，可额外享受肺结核门诊报销待遇。在肺结核定点医疗机构发生的门诊医疗费用，不设起付线，按照门诊特定疾病的报销比例审核支付。年最高支付限额，普通肺结核患者1万元；耐药肺结核患者1.8万元，与基本医保住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

 

 

八、“儿童两病”待遇

 

（一）  保障范围。连续参加本市居民基本医疗保险满3年（含）以上，并经本市儿童两病定点医疗机构确诊的0—14周岁儿童孤独症谱系障碍患儿、0—6周岁脑性瘫痪患儿（以下简称“两病患儿”），在儿童两病定点医疗机构门诊就医发生的基本医疗保险政策范围内的医疗费用，纳入居民基本医疗保险保障范围。

 

享受医疗救助、优抚补助等待遇的特殊人员以及年龄不满3周岁的本市户籍两病患儿，不受连续参保缴费年限限制。

 

（二）  报销比例。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的政策范围内门诊医疗费用，按照55%的比例报销。

 

（三）   最高支付限额。两病患儿在儿童两病定点医疗机构因治疗儿童两病发生的门诊医疗费用，儿童孤独症谱系障碍年最高支付限额为3万元；脑性瘫痪年最高支付限额为4万元。最高支付限额与居民基本医疗保险住院和门诊特定疾病最高支付限额合并计算。

 

 

（四）  起付线。两病患儿在儿童两病定点医疗机构门诊治疗儿童两病的起付标准为500元，一个年度内发生住院和门诊特定疾病，或者发生两种以上门诊特定疾病，合并执行一个起付线。

 

（五）“四定”管理。儿童两病患儿门诊报销采取“定医院、定医师、定药品及诊疗项目”四定式服务管理形式。两病患儿应在定点医疗机构范围内选择一家，作为本人定点就医医院。先期确定儿童医院（含第二儿童医院）作为儿童两病鉴定和收治定点医疗机构。儿童两病定点医疗机构要按照社保经办机构的要求，对有诊断资质的执业医师，进行登记备案管理，并且按照儿童两病的诊疗规范和临床路径进行施治。

 

（五）  报销流程。符合规定的两病患儿，需由其父母持患儿本人户口本、社保卡及父母一方户口本或身份证，在本人定点医疗机构办理登记手续。同时录入信息系统，完成网上登记。两病患儿到儿童两病定点医疗机构进行检查治疗，实行刷卡就医，联网即时结算。因故未能即时联网结算的，实行延迟刷卡结算。

 

九、儿童先心病待遇

 

（一） 救治范围。由静海区、宁河区和蓟州区扩大到全市。

 

（二) 救治病种。包括儿童先心病的4个病种：儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。

 

 

（三） 救治医院。本市儿童医院（含第二儿童医院）、市胸科医院、泰达国际心血管病医院和第三中心医院。

 

（四）  待遇水平。不设起付线，符合规定范围的住院医疗费用，由居民基本医疗保险基金报销70%。具体办法按照《关于做好我市儿童重大疾病医疗保障试点工作有关问题的通知》（津卫社〔2010〕553号）规定执行。

 

 

十、异地就医管理

 

（一）就医分类

 

1.  异地居住就医。指长期在异地工作、生活的参保人员，经医保经办机构办理异地居住就医登记手续，在异地选定医疗机构就医的情形。包括异地安置人员、常驻异地工作人员、异地长期居住人员和异地生活的学生儿童（随父母在异地生活或回原籍的学生儿童）。

 

2.  临时外出就医。指参保人员短期出差、学习培训或度假期间，因急症在异地医疗机构就医的情形。

 

 

3. 转外就医。指参保人员因诊疗需要，经本市转诊转院责任医院办理转外就医手续，转往异地二级以上定点医疗机构就医的情形。

 

（二） 就医手续

 

1.  异地居住就医。就医前，在居住地选择一至四家定点服务机构（至少一家二级以上医疗机构），持相关证明材料，到参保地医保经办机构办理异地居住就医登记手续。因病情需在居住地省内转诊转院的，由其选定的最高级别医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照异地居住就医有关政策报销。

 

患有门诊特定疾病的，按规定到具有鉴定资格的本市医疗机构鉴诊并办理门特登记手续；也可经其选定的最高级别医疗机构鉴诊，凭诊断证明和相关检查结果，到参保地社保经办机构办理。

 

2.  临时外出就医。因急症在异地医疗机构就医发生的急诊或抢救医疗费用，按照国家和本市有关规定给予报销。如果因病情需要在当地省内转诊转院的，由第一家接诊医疗机构出具转诊转院意见，发生的医疗费用按照临时外出就医有关政策报销。

 

3.  转外就医。因病情需要转往异地定点医疗机构住院治疗的，应到本市转诊转院责任医院鉴诊并办理转外就医手续。转往指定的北京市17家定点医院的，由医保信息系统自动审核确认。

 

 

转外就医限一家医疗机构，参保人员因病情需在当地转省内其他定点医疗机构的，由第一家转入医疗机构出具转诊转院意见。到与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，由转入医疗机构出具相关证明。

 

参保人员转外就医以及异地居住就医人员在居住地转诊转院后，需到转入医疗机构门诊或住院复查治疗的，自办理转诊转院手续之日起一年内无需再次办理。

 

（三）支付标准

 

1.  异地居住就医和临时外出就医。报销比例按本市有关规定执行。

 

2.   转外就医。按规定办理转外就医手续并通过审核确认后，在转入医疗机构发生的医疗费用，个人自负比例提高5个百分点；在与转入医疗机构开展医疗联合体或分级诊疗的定点医疗机构就医的，个人自负比例按照转入医疗机构执行。未办理转外就医手续或未通过审批，自行到异地二级或三级定点医疗机构就医的，个人自负比例提高10个百分点；自行到其他医疗机构就医的，医保基金不予报销。

 

 

（四）报销结算

 

1.垫付报销。参保人员符合本市基本医疗保险异地就医规定发生的异地就医医疗费用，由本人先行垫付，治疗结束后按照本市有关规定到参保地社保经办机构申请报销。

 

学生儿童随父母异地生活（或回原籍）期间的垫付医疗费用，申报时需提供学校或村（居）委会出具的相关证明和医疗机构级别证明；其他参保人员申报转诊转院垫付医疗费用时，需提供医疗机构级别证明。

 

2.直接结算。对于通过国家异地就医直接结算平台登记备案的参保人员，在异地就医发生的住院医疗费用，可实行“一站式”服务和“一单制”结算。

 

（1）覆盖范围。参加本市居民基本医疗保险的异地长期居住人员（包括随父母在异地生活或回原籍的学生儿童）和异地转诊人员，纳入异地就医住院医疗费用直接结算范围。

 

（2）登记备案。异地长期居住人员和异地转诊人员赴异地就医前，应到社保经办机构办理异地就医直接结算登记手续，异地长期居住人员直接备案到就医地市或省份。参保人员就医前应登录人社部社保网查询系统（http://si.12333.gov.cn）或拨打12333咨询电话，查询就医地市开通的跨省定点医疗机构，可根据病情、居住地等情况，选择就医定点医疗机构。异地转诊人员应按照本市规定，由本市转诊转院责任医院在跨省异地定点医疗机构范围内确定转诊的定点医疗机构。

 

（3）就医报销。本市参保人员在异地就医发生的住院医疗费用，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），起付标准、报销比例和最高支付限额等报销政策按照本市规定执行。居民基本医疗保险、居民大病保险和城乡医疗救助等多种保障制度，实行“一站式”服务和“一单制”结算。

 

（4）就医结算。本市参保人员在异地就医出院结算时，只需缴纳按规定应由个人负担的医疗费用，其余部分由社保经办机构通过国家平台获取就医地经办机构传输的费用信息进行结算。

 

特别提示：具体政策可以拨打12333咨询，也可以登录天津人力资源和社会保障网（www.tj.hrss.gov.cn）或天津医保诚信网址（www.yibaocx.com）查询。